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Manual Saúde da Criança

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MANUAL TÉCNICO SAÚDE DA CRIANÇA
1º ANO DE VIDA

2006

PREFEITURA DA CIDADE DE SÃO PAULO
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PREFEITO
GILBERTO KASSAB

SECRETÁRIA MUNICIPAL DE SAÚDE
MARIA CRISTINA FARIA DA SILVA CURY

Coordenadoria de Desenvolvimento de Programas e Políticas de Saúde
CODEPPS
Silvia T. Kobayashi

Rede de Proteção à Mãe Paulistana
Maria Aparecida Orsini de Carvalho

S241p São Paulo (Cidade). Secretaria da Saúde Programa mãe paulistana. Manual técnico: saúde da criança-1º ano de vida. / Secretaria da Saúde. Coordenadoria de Desen-volvimento de Programas e Políticas de Saúde - CODEPPS. São Paulo: SMS, 2006

56p.

1 . Saúde da criança. 2. Procedimentos com o recém-nascido. 3. Procedimentos no 1º ano de vida. I. CODEPPS-Coordenadoria de Desenvolvimento de Programas e Políticas de Saúde. II.Título

CDU 613.21

MANUAL TÉCNICO SAÚDE DA CRIANÇA
1º ANO DE VIDA

Elaboração: Cléa Rodrigues Leone

Colaboradores :

Área Técnica de Saúde da Criança e Adolescente
Lílian dos S. R. Sadeck
Geny Marie M. Yao
Lucilia N. da Silva
Fernanda F. Ranña
Lucimar A Françoso
Athenê M. de M. F. Mauro

Área Técnica de Saúde do Deficiente
Mirna R. M. Tedesco

Área Técnica de Saúde Ocular
Silvia P. S. Kitadai

Grupo de Trabalho de Redução da Transmissão Vertical de DST/AIDS e Sífilis Congênita
Marina Aragão W. Gonçalves
Maria Stella B. Dantas
Doris S. Bergmann
Luiza Matida

COVISA CCD - Imunização
Maria Lígia B. R. Nerger

Apoio:
Sociedade de Pediatria de São Paulo

SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
São Paulo
2006

APRESENTAÇÃO

A Secretaria Municipal de Saúde é responsável, dentre suas múltiplas ações de promoção da saúde na cidade de São Paulo, pelo desenvolvimento de programas direcionados à saúde das crianças e, conseqüentemente, aos futuros adolescentes e adultos de nossa população.

O Programa Mãe Paulistana tem por objetivo implementar a assistência à gestante , no pré-natal e parto, e a seu recém-nascido durante o primeiro ano de vida, com ênfase para o recém-nascido de risco, através da implantação da Rede de Proteção à Mãe Paulistana. Este conjunto de ações, além de garantir maior qualidade em todos os níveis de atendimento ao binômio mãe-filho, será fundamental para que os atuais níveis de Mortalidade Neonatal e Infantil em São Paulo sejam reduzidos.

O componente pós-natal deste Programa instituiu a Caderneta da Criança-Saúde no 1o ano de vida, na qual serão registradas as principais informações relativas à saúde da criança desde o nascimento até o final do primeiro ano de vida.

O Manual Técnico -Saúde da Criança no 1 o ano de vida constitui um instrumento de apoio e consulta para o profissional de saúde que irá atuar neste Programa, orientando o acompanhamento dos recém-nascidos de baixo e alto risco, segundo as recomendações nele contidas, que foram elaboradas sob a coordenação da Área Técnica de Saúde da Criança e do Adolescente CODEPPS e a participação de diversas áreas da Secretaria Municipal de Saúde, bem como o apoio da Sociedade de Pediatria de São Paulo.

A adequada utilização deste Manual irá contribuir efetivamente para que os objetivos propostos sejam atingidos e os benefícios sobre a saúde de nossas crianças sejam obtidos.

Maria Cristina da Silva Cury

Secretária Municipal de Saúde

SUMÁRIO

  1. Introdução
  2. Atendimento ao Recém-nascido
    • 2.1.Critérios para definição do recém-nascido de risco
    • 2.2. Assistência ao nascimento
    • 2.3. Assistência durante a internação
    • 2.4. Alta da Unidade Neonatal
  3. Atendimento à Criança
    • 3.1. Seguimento ambulatorial no primeiro ano de vida
  4. ANEXOS
    • ANEXO I - Determinação da Idade Gestacional Definitiva
    • ANEXO II - RN com Risco infeccioso
    • ANEXO III - Definição de caso de Sífilis Congênita
    • ANEXO IV - Teste do Desenvolvimento de Denver
    • ANEXO V - Fluxograma de intervenção precoce auditiva

1. Introdução

Os programas que visam causar impacto sobre as condições de saúde do binômio mãe-filho deverão apoiar-se em ações que se iniciem no pré-natal e se estendam até o período pós-natal.

O Programa Mãe Paulistana tem por objetivo a promoção de qualidade da assistência à saúde das mulheres durante o pré-natal, parto e pós-parto e à criança durante o primeiro ano de vida.

No que se relaciona a seu componente pós-natal, a meta é a redução da Mortalidade Infantil, do nível atual em 2005 de 12,9/1000 nascidos vivos (NV), para 12,0/1000 NV até 2009.

A análise da evolução do Coeficiente de Mortalidade Infantil na Cidade de São Paulo tem mostrado uma redução progressiva deste ao longo do tempo, embora ainda esteja longe do nível recomendado pela Organização Mundial de Saúde, que é de 10/1000 NV. Esta redução, no entanto, tem ocorrido principalmente em decorrência de ações bem sucedidas no período pós-neonatal, como a ampliação da cobertura vacinal, re-hidratação oral, programas de incentivo ao aleitamento materno e a expansão do saneamento básico.

Com referência ao período neonatal, o Coeficiente de Mortalidade Neonatal(CMN), em 2005, foi de 8,5/1000 NV e correspondeu a 65,8 % dos óbitos de menores de 1 ano. Dentre estes, 68,5% dos óbitos ocorreram na primeira semana de vida.

Estes dados evidenciam a necessidade de implantação de medidas diretamente relacionadas à diminuição do risco perinatal, tendo em vista a necessidade de maior redução dos CMN, em especial do CMN Precoce, através da implantação de ações que causem impacto sobre as freqüências atuais das principais causas de mortalidade neonatal precoce, que são as infecções perinatais, as doenças respiratórias, em especial a doença de membranas hialinas, e a asfixia perinatal.

Para obter esse resultado, o programa irá considerar a implantação de ações integradas desde o período pré-natal até a idade pós-natal de um ano, instituindo para o componente pós-natal, uma Caderneta da Criança - Saúde no 1º ano de vida,onde serão registradas as principais informações desse acompanhamento.

Este Manual visa constituir um instrumento de apoio ao profissional de saúde responsável pelo atendimento dos recém-nascidos de baixo e alto risco desde o nascimento até o final do primeiro ano de vida, salientando os aspectos considerados fundamentais para a promoção da saúde e prevenção do risco nessa população.

Cléa R. Leone
Área Técnica de Saúde da Criança e do Adolescente

2. ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO

2.1. Critérios para definição do recém-nascido de risco

O recém-nascido (RN) de risco é definido como aquele RN que preencher um dos critérios de risco abaixo listados:
-prematuridade (Idade Gestacional < 34 semanas);
-asfixia perinatal (Apgar 5' < 6);
-infecções congênitas (sífilis, AIDS, rubéola, toxoplasmose,citomegalovírus, herpes, doença de Chagas, parvovirose, outras);
-infecções adquiridas (sepse, meningite, enterocolite necrosante, osteomielite, outras);
-cromossomopatias;
-síndromes genéticas;
-más-formações congênitas graves;
-hidropisia fetal imune e não imune;
-filhos de mães diabéticas, hipertensas, com doenças auto-imunes, hematológicas, outras;
-filhos de mães: < de 16 anos e /ou analfabeta e /ou com doença e/ou dependência que a impossibilite de cuidar da criança e/ou em situação social de risco.

2.2. Assistência ao nascimento

Recomendam-se as seguintes etapas para a recepção e atendimento do RN ao nascimento, nas Unidades Neonatais:

2.2.1. Registro dos dados maternos e de parto;

2.2.2. Preparo do material para a reanimaçãoneonatal;

2.2.3. Execução da reanimação neonatal do RN por profissionais treinados, responsável e auxiliar, pelo Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria e Sociedade de Pediatria de São Paulo - Academia Americana de Pediatria, atualizado há pelo menos dois anos;

2.2.4. Após estabilização do RN, seguir as normas vigentes de humanização do parto, trazendo-o até sua mãe, proporcionando condições para o estabelecimento e fortalecimento do vínculo mãe-filho;

2.2.5. Transporte até a Unidade Neonatal, em incubadora de transporte, acompanhado pelo médico e pela auxiliar da reanimação;

2.2.6. Admissão na Unidade Neonatal e encaminhamento para o setor correspondente ao nível de risco do RN, de acordo com fluxo a ser definido pelas normas locais de indicação de internação nesses setores.

2.2.7. Para o RN de mãe portadora de HIV, ao nascimento: colher sangue para hemograma completo e iniciar quimioprofilaxia com Zidovudina (AZT) até 2 horas de vida ou no máximo até 8 horas. Dose: 2 mg/kg/dose 6/6 h, via oral por 42 dias;

2.3. Assistência durante a Internação

2.3.1. Assistência integrada de acordo com as normas vigentes de humanização da atenção, com participação efetiva da equipe multiprofissional;

2.3.2. Determinar a Idade Gestacional Definitiva, com 24 horas de vida, de acordo com a norma em anexo (Anexo I);

2.3.3. Atenção especial para início e manutenção com sucesso do aleitamento materno, garantindo apoio permanente à mãe em suas dúvidas e dificuldades; em RN de mãe portadora de HIV, o aleitamento materno é contra-indicado;

2.3.4. Para o atendimento do RN de risco de infecção neonatal precoce, seguir a norma em anexo (Anexo II);

2.3.5. Seguir fluxograma e conduta definida pelo Grupo de Trabalho de Redução da Transmissão Vertical do HIV/AIDS e da Sífilis Congênita na Cidade de São Paulo (Anexo III), para a abordagem dos casos de RN com risco de Sífilis Congênita e, no caso de doença, estabelecer a conduta terapêutica;

2.3.6.Triagem Neonatal (TNN)

O "teste do pezinho" ou teste de triagem neonatal (TNN) é um exame preventivo que permite fazer o diagnóstico de diversas doenças congênitas, com sintomatologia inespecífica ou assintomática no período neonatal. Desta forma, possibilita a instituição de tratamento e/ou medidas precoces, visando diminuição ou eliminação das seqüelas associadas a cada doença.

Com a publicação da Portaria 822 de 06 de junho de 2001 - Ministério da Saúde, criou-se o Programa Nacional de Triagem Neonatal que tem por objetivos, dentre outros:

1.Ratificar a obrigatoriedade para todos os hospitais e demais estabelecimentos públicos ou particulares de atenção à saúde de gestantes, de proceder não apenas à coleta de material para a triagem neonatal, como também prestar orientação aos pais dessas crianças;

2.Definir claramente os exames a serem realizados, e as políticas de controle e avaliação sobre o processo, garantindo que os exames sejam efetivamente realizados. A cidade de São Paulo encontra-se na fase II da Triagem Neonatal, isto é, o Teste do Pezinho realiza triagem para as seguintes doenças congênitas: Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito e Hemoglobinopatias, dentre elas a Anemia Falciforme;

3.Ampliar o acesso à TNN, buscando a cobertura de 100% dos nascidos vivos. O teste é um direito da criança.

4.Adotar medidas de estímulo e aprimoramento da TNN, possibilitando o avanço de sua organização e regulação, com base na implantação dos Serviços de Referência em TNN, acompanhamento e tratamento de doenças congênitas, ampliando esforços para a redução da morbi-mortalidade relacionada às patologias congênitas do Brasil.

Na cidade de São Paulo dois Serviços de Referência (SRTN) estão credenciados:

APAE SÃO PAULO: responsável pelas regiões norte, sul, sudeste e centro oeste;

HOSPITAL SANTA MARCELINA: responsável pela região leste.

-São etapas do processo de Triagem Neonatal:

-Responsabilidade pela coleta:

MOMENTO DA COLETA

ACONSELHAMENTO GENÉTICO

É fundamental que os pacientes portadores dessas doenças e seus familiares sejam orientados quanto às conseqüências, às probabilidades de manifestá-las ou transmití-las, bem como as medidas que podem ser tomadas no sentido de se evitar, prevenir e obter uma melhor qualidade de vida.

PA/MÃE FILHOS
DOENTES TRAÇOS NORMAIS
DOENTE/DOENTE 100% ZERO ZERO
DOENTE/TRAÇO 50% 50% 25%
TRAÇO/TRAÇO 25%
50% 25%
DOENTE/NORMAL ZERO 25% ZERO
TRAÇO/NORMAL ZERO 50% 50%

2.3.7.Imunização

Atenção especial deverá ser dirigida à realização de imunização de acordo com o esquema oficial da Secretaria Municipal da Saúde (SMS), conforme consta na Caderneta da Criança -Saúde no 1º ano de vida;

2.3.8. Antes da alta hospitalar, o neonatologista/ pediatra deverá realizar exame ocular, incluindo o reflexo vermelho, importante para a detecção precoce de patologias, como a catarata e o glaucoma congênitos, que podem ter uma melhor evolução, se forem tratados desde os primeiros três meses de vida.

O Teste do Reflexo Vermelho deverá ser feito na penumbra, com o oftalmoscópio colocado a aproximadamente 50 cm dos olhos da criança. O Reflexo Vermelho deverá ser observado nos dois olhos simultaneamente. Na presença de um reflexo diferente entre os olhos , que pode significar que existem grandes diferenças no poder refrativo dos olhos, ou um reflexo branco-amarelado, indicando uma leucocoria, a criança deverá ser avaliada imediatamente por um oftalmologista.

É preciso lembrar que as causas mais importantes de leucoc ria são a catarata congênita, retinoblastoma, retinopatia da prematuridade e infecções intra-oculares. Em RN com peso de nascimento menor do que 1500 g e idade gestacional menor do que 32 semanas de vida, realizar avaliação de fundo de olho entre a 4a e 6a semanas de vida por oftalmologista para monitorização e estadiamento de Retinopatia da Prematuridade, além da indicação de tratamento, se necessário;

2.3.9. Em RN com peso de nascimento menor do que 1500 g, realizar ultra-som de crânio na primeira semana de vida e repetir antes da alta;

2.3.10.Avaliação neurológica dos RN pré-termo antes da alta;

2.4. Alta da Unidade neonatal

2.4.1. Pré-requisitos: recém-nascido estável, > 48 horas, sem intercorrências, ganho de peso adequado, sugando e deglutindo com eficiência, pais devidamente treinados para prestar os cuidados necessários e orientados quanto à manutenção do aleitamento materno e sinais de risco para o bebê, além das condições domiciliares de recepção ao RN.

2.4.2. Preencher e entregar aos pais a Caderneta da Criança - Saúde no 1º ano de vida;

2.4.3. Em recém-nascidos de risco, notificar a Supervisão de Saúde da Subprefeitura correspondente, para que esta tome as providências necessárias para a continuidade do processo de realização de visita domiciliar, segundo fluxo já estabelecido para vigilância de recém-nascidos de risco;

2.4.4. Agendar o primeiro retorno ambulatorial em ambulatório específico na Maternidade ou na UBS correspondente:

3. ATENDIMENTO À CRIANÇA

3.1. Seguimento ambulatorial no primeiro ano de vida:

3.1.1.Periodicidade :

Para os RN de termo e/ou Baixo Risco:

- primeira consulta no 7 dia de vida

Para os RN pré-termo (RNPT) e/ou de risco:

-primeira consulta deverá ser 7 dias após a alta,

-ao termo, que corresponde a 40 semanas de idade gestacional corrigida (idade gestacional ao nascimento adicionada da idade pós-natal em semanas)

3.1.2. Avaliação clínica completa, com atenção especial para as informações sobre alimentação, intercorrências, dificuldades, imunizações, resultado das triagens neonatal, auditiva e oftalmológica realizadas e exame físico completo.

3.1.2.1.Orientação Alimentar
Avaliar a oferta alimentar em cada consulta e orientar conforme descrito:

3.1.2.2. Esquema vacinal

Avaliar, através da observação do registro de vacinações, se a criança está com o esquema adequado para a idade.

3.1.2.3.Exame Físico

Em todas as consultas, o exame físico deverá ser completo, mas na primeira consulta ambulatorial deverá ser mais extenso, avaliando não somente os componentes somáticos, mas também os neurológicos. Este exame deverá levantar dados sobre as condições vitais e a presença de más-formações externas.

Nos demais retornos deverá ser enfatizada a evolução pondero-estatural, a orientação alimentar, complementação vitamínica, vacinação e a avaliação neurológica.

Dentre os componentes desse exame, são fundamentais a observação de alguns sinais clínicos, que podem indicar a presença de patologias:

3.1.2.4. Avaliação do crescimento

Em cada retorno ambulatorial, deverão ser realizadas as medidas do peso, comprimento e perímetro cefálico.

Em RN de termo, os dados obtidos devem ser colocados nas curvas de peso, comprimento, perímetro cefálico em relação à idade cronológica, presentes na Caderneta da Criança. É indispensável o acompanhamento seriado destas medidas e observação do canal de crescimento da criança.

Para os RN pré-termo, deverá ser feita a correção para a prematuridade, considerando-se para tal que as medidas obtidas quando o Recém-nascido completar 40 semanas de idade gestacional corrigida (idade gestacional ao nascimento adicionada da pós-natal) sejam registradas no gráfico no local correspondente ao nascimento e as medidas seguintes de 1 mês após essa data (1 mês pós-termo), deverão ser colocadas no local correspondente a 1 mês e, assim, sucessivamente, nos demais retornos até 1 ano pós-termo.

Atenção: considerar os valores inferiores ao percentil 10 comocorrespondentes a nível de atenção, enquanto os inferiores ao percentil 3, como nível de risco nutricional.

3.1.2.5.Avaliação Neurológica/Desenvolvimento

Em RN pré-termo e/ou de risco, deverá ser realizada com 1, 3, 6 e 12 meses de idade.

Nessa ocasião, deverá ser feita uma avaliação do desenvolvimento pelo pediatra/neurologista, que poderá basear-se no Teste de Desenvolvimento de Denver ( Anexo IV).

A indicação de ultra-som de crânio será feita pelo pediatra/neurologista, de acordo com as indicações de cada caso.

Observar:

Presença dos Reflexos Primitivos

Reflexo Aparece Desaparece
Moro RN 3 meses
Extensão Plantar RN 1 mês
Magnus Klein RN 3 meses
Preensão Palmar RN 3 meses
Subir escada RN 1-2 meses

3.1.2.6.Avaliação auditiva

A avaliação auditiva será feita com base em checagem realizada através de "check list" a partir da 1ª consulta após a alta da Unidade neonatal, na qual será definido o risco de cada RN.

Na consulta de um mês, os RN classificados como de risco auditivo irão realizar sua primeira avaliação em Serviço de Saúde Auditiva de média complexidade através do Teste de Emissões Otoacústicas (EOA) e Imitanciometria.

A seguir, dependendo do resultado, seguirá o fluxograma estabelecido, conforme Anexo V.

3.1.2.7. Avaliação oftalmológica

Recomenda-se que em todas as crianças o Teste do Reflexo Vermelho seja repetido aos seis meses e doze meses de idade para o RN de termo e idade corrigida para o RN pré-termo.

Em RN pré-termo com peso de nascimento < 1500g e/ou < 32 semanas de idade gestacional, deverá ser realizada avaliação oftalmológica ao termo e, a seguir, de acordo com a necessidade, determinada pelo oftalmologista.

3.1.2.8. Evolução hematológica

Para detecção precoce de anemia no RN pré-termo e/ou de risco, deverá ser feita monitorização dos níveis de hemoglobina, hematócrito e taxa de reticulócitos, através de realização de hemograma completo com 1,3, 6 e 12 meses de idade.

4. ANEXOS

ANEXO I

Determinação da Idade Gestacional Definitiva

A idade gestacional definitiva (IG definitiva) será a indicada pela idade gestacional (IG) calculada a partir da informação materna - Data da Última Menstruação (DUM), se esta diferir da idade gestacional determinada pelo ultra-som (USG), realizado antes de 20 semanas de gestação, em até 2 semanas.

Caso esta diferença seja maior do que 2 semanas, ou na ausência da IG pelo ultra-som, considera-se como definitiva a IG (DUM), se esta diferir em até 2 semanas da IG avaliada através do Método New Ballard. Nas demais situações, ou na ausência da IG (DUM), considera-se como definitiva a IG avaliada pelo Método New Ballard.

ANEXO II

Abordagem do RN com risco infeccioso
SEPSE NEONATAL DE ORIGEM BACTERIANA CLASSIFICAÇÃO Klein e Marcy, 19951

Características Início Precoce Início Tardio
Fatores de riscos maternos Presentes Ausentes
Complicações obstétricas Comuns Raras
Quadro Clínico Multissitêmico / Assintomático Meningite / infecção focal
Letalidade % 15-50 10-20
Fonte de microorganismos Mãe - RN Mãe - RN hospitalar

RN COM RISCO INFECCIOSO

I. VIAS DE CONTAMINAÇÃO DO FETO E DO RECÉM-NASCIDO

VIAS DE CONTAMINAÇÃO DO FETO E DO RECÉM-NASCIDO

II. RISCO INFECCIOSO MATERNO-FETAL

FATORES de RISCO MAIORES

FATORES de RISCO MENORES

III. EXAMES LABORATORIAIS

Hemocultura (HMC)

O crescimento bacteriano depende de:

Recomendações para o volume de sangue:

Indicadores de inflamação:

Hemograma (HMG)

Reagente de fase aguda

Líquido Cefalorraquidiano (LCR) - Valores normais

Líquido Cefalorraquidiano

IV. MANEJO DO RN SINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE SEPSE NEONATAL

IV. I. Recém-Nascido de Termo

Recém-Nascido de Termo

IV.II. Recém-Nascido Pré-Termo

Recém-Nascido Pré-Termo

V. MANEJO DO RN ASSINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE SEPSE NEONATAL

V.I. Recém-Nascido de Termo ou Pré-Termo > 34 sem

Recém-Nascido de Termo ou Pré-Termo > 34 sem

V.II. Recém-Nascido de Termo ou Pré-Termo > 34 sem

Recém-Nascido de Termo ou Pré-Termo > 34 sem

V.III. Recém-Nascido Pré-Termo < 34 sem

Recém-Nascido de Termo ou Pré-Termo > 34 sem

VI. ANTIBIOTICOTERAPIA

VI.I. Streptococcus do grupo B

Penicilina cristalina: 200 000 U/Kg/dia EV 12/12 hs ou
Ampicilina: 25 a 50 mg/Kg/dose EV 12/12 hs

VI.II. Gram-Negativo

Aminoglicosídeo
Amicacina

Recém-Nascido de Termo ou Pré-Termo > 34 sem

VII. TERAPÊUTICA DE SUPORTE IMUNOLÓGICO

CITOCINAS: G-CSF (Fator estimulador de colônias de granulócitos)

Barak, 19974

1.Klein, JO & Marcy, M. "Bacterial sepsis and meningitis". IN Remington, JS & Klein, JO. "Infectious diseases of the fetus and newborn infant". 4 th ed. Philadelphia. WB Saunders Company, 1995. Pág. 835 -890.

2.Gotoff SP. Boyer KM. Prevention of early-onset neonatal group B streptococcal diseases Pediatrics. 99(6):866-9, 1997.

3.Gerdes JS. Clinicopathologic approach to the diagnosis of neonatal sepsis. Clinics in Perinatology. 18(2):361-81, 1991 .

4.Barak Y. Leibovitz E. Mogilner B. Juster-Reicher A. Amitay M. Ballin A. Koren A. Goebel M. The in vivo effect of recombinant human granulocyte-colony stimulating factor in neutropenic neonates with sepsis. European Journal of Pediatrics. 156(8):643-6, 1997 .

ANEXO III

Definição de caso de sífilis congênita

A investigação de sífilis congênita será desencadeada nas seguintes situações:

Será considerado caso de sífilis congênita para fins de vigilância epidemiológica e assim deverá ser notificado:

  1. Toda criança, ou aborto(1), ou natimorto(2) de mãe com evidência clínica(3) para sífilis e/ou com sorologia não treponêmica(4) reagente para sífilis com qualquer titulação, na ausência de teste confirmatório treponêmico(5), realizada no pré-natal ou no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado(6).
  2. Todo indivíduo com menos de 13 anos com as seguintes evidências sorológicas:
    • titulações ascendentes (testes não treponêmicos); e/ou
    • testes não treponêmicos reagentes após 6 meses de idade (exceto em situação de seguimento terapêutico); e/ou
    • testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade; e/ou
    • títulos em teste não treponêmico maiores do que os da mãe.

    Em caso de evidência sorológica apenas, deve ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida.

  3. 3. Todo indivíduo com menos de 13 anos, com teste não treponêmico reagente e: evidência clínica ou liquórica ou radiológica de sífilis congênita.
  4. Toda situação de evidência de T. pallidum em placenta ou cordão umbilical e/ou amostra de lesão, biópsia ou necropsia de criança, aborto ou natimorto.

  1. Aborto é toda perda gestacional, até 22 semanas de gestação ou com peso menor ou igual a 500g.
  2. Natimorto é todo feto morto, após 22 semanas de gestação ou com peso maior que 500 g.
  3. Evidência clínica para sífilis na gestação: sífilis primária - cancro duro; sífilis secundária -lesões cutâneo-mucosas (roséolas sifilíticas, sifílides papulosas, condiloma plano sifilítico, alopécia); sífilis terciária -lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas); alterações neurológicas (tabes dorsalis, demência); alterações cardiovasculares (aneurisma aórtico); alterações articulares (artropatia de Charcot).
  4. Sorologia não treponêmica: VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin): indicados para o diagnóstico e seguimento terapêutico. O teste pode resultar reagente por longos períodos, mesmo após a cura da infecção; porém, apresenta queda progressiva nas titulações, até que se torna não reagente após tratamento adequado. Por isso, o teste (VDRL) é recomendável para seguimento terapêutico. Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos maternos transferidos por intermédio da placenta. Nesses casos, em geral, o teste será reagente até os primeiros 6 meses de vida, podendo se prolongar. Por esse motivo, o diagnóstico de sífilis congênita exige a realização de um elenco de exames que permitam a classificação clínica do caso (diagnóstico e estadiamento), para que a terapia adequada seja instituída.
  5. Sorologia treponêmica: FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody -Absorption), MHA-Tp , TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination), ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay): são testes específicos, úteis na exclusão de resultados de VDRL falso positivos. O FTA-Abs/IgG, quando reagente em material do recém-nascido, pode não significar infecção perinatal, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentária. Em geral, os testes treponêmicos permanecem reagentes por toda a vida, mesmo após a cura da infecção, nos casos diagnosticados e tratados mais tardiamente. O FTA-Abs/IgM por sua baixa sensibilidade, pode apresentar desempenho inadequado para a definição diagnóstica, podendo, no entanto, ser utilizado o teste FTA-Abs/IgM-19S.
  6. Tratamento inadequado:
    • é todo tratamento feito com qualquer medicamento que não a penicilina; ou
    • tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
    • tratamento não adequado para a fase clínica da doença; ou
    • a instituição do tratamento com menos de 30 dias antes do parto; ou
    • elevação dos títulos após o tratamento, no seguimento;
    • quando o(s) parceiro(s) não foi(ram) tratado(s) ou foi(ram) tratado(s) inadequadamente, ou quando não se tem essa informação disponível.
    • Ausência de documentação do tratamento ou da queda dos títulos após tratamento.

    Tratamento adequado: é todo tratamento completo, com penicilina e instituído pelo menos 30 dias do parto e parceiro tratado concomitantemente com a gestante. De acordo com as seguintes especificações:

    • Sífilis primária: Penicilina Benzatina 2.4 milhões UI, IM, em dose única (1.2 milhão U.I. em cada glúteo).
    • Sífilis recente secundária e latente: Penicilina Benzatina 2.4 milhões UI, IM, repetida após 1 semana. Dose total de 4.8 milhões U.I.
    • Sífilis tardia (latente, terciária ou desconhecida): Penicilina Benzatina 2.4 milhões UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7.2 milhões U.I.
  7. Evidências no Líquido Céfalo-raquidiano: a presença de leucocitose (mais de 25 leucócitos/mm³ ) e o elevado conteúdo protéico (mais de 150 mg/dl) no LCR de um recém-nascido suspeito de ser portador de sífilis congênita devem ser considerados como evidências adicionais para o diagnóstico. Uma criança com VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora de neurossífilis, independentemente de haver alterações na celularidade e/ou no conteúdo proteico liquóricas. A ocorrência de alterações no LCR é muito mais freqüente nas crianças com outras evidências clínicas de sífilis congênita, do que nas crianças assintomáticas, apesar de infectadas. Se a criança for identificada após o período neonatal (mais de 28 dias de vida), as anormalidades liquóricas incluem: teste VDRL positivo, mais de 5 leucócitos/mm³ e/ou mais de 40 mg/dl de proteínas. O teste RPR não é adequado para LCR; para este material deve-se utilizar apenas o VDRL.
  8. Evidências radiológicas: o envolvimento de metáfise e diáfise de ossos longos (tíbia, fêmur e úmero), causando osteocondrite, osteíte e periostite, é achado comum na sífilis congênita sintomática, pois em 70% a 90% destes casos as radiografias de ossos longos revelam anormalidades sugestivas da infecção. A sensibilidade de alterações radiológicas para diagnóstico de sífilis congênita em crianças assintomáticas é desconhecida. Em aproximadamente 4% a 20% dos recém-nascidos assintomáticos infectados, a única alteração seja o achado radiográfico, o que justifica a realização deste exame nos casos suspeitos de sífilis congênita.

As estratégias para a redução vertical da sífilis congênita devem ser implementadas nos seguintes, momentos :

  1. Antes da gravidez:

    a. na prevenção da sífilis e da Aids na população em geral, por meio de:

    • uso de preservativos;
    • o diagnóstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e em seu(s) parceiro(s) sexual(ais);
    • realização de VDRL em mulheres que manifestem intenção de engravidar;
    • tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres e seus parceiros sexuais;
    • acolhimento imediato e tratamento das DST.
  2. Na gestação:

    a) realizar tratamento adequado, conforme a fase clínica da sífilis:

    • sífilis primária (cancro duro): Penicilina Benzatina 2.400.000 UI dose única IM.
    • sífilis recente (lesões cutâneo mucosas) secundária ou latente: Penicilina Benzatina 2.400.000 UI uma dose/ semana/ 2 semanas;
    • sífilis tardia ou desconhecida (lesões cutâneo mucosas, alterações neurológicas e vasculares): Penicilina Benzatina 2.400.000 UI uma dose/ semana por 3 semanas;

    (Reforçar a orientação que a paciente e seu(s) parceiro(s) sexual(ais) devam evitar relações sexuais quando em tratamento e só as tenham usando preservativo);

  3. Na admissão para o parto ou curetagem por abortamento, proceder:
    • ao VDRL em toda paciente para parto ou abortamento
    • ao manejo adequado do recém nascido, realizando VDRL no sangue periférico de todo RN cuja mãe apresentou VDRL reagente na gestação ou parto na suspeita clínica de sífilis congênita;
    • ao tratamento imediato de caso detectado de sífilis congênita ou sífilis materna seu(s) parceiro(s) sexual(ais);
    • à notificação e investigação dos casos detectados, inclusive aborto e natimorto com sífilis.

    O diagnóstico adequado da sífilis congênita, além dos aspectos clínicos e epidemiológicos envolvidos, pressupõe o conhecimento quanto ao momento e a natureza da infecção materna, o título dos testes de mães e recém-nascidos, assim como sua interpretação seqüencial. Conseqüentemente, a notificação do caso de Sífilis Congênita constitui um evento marcador da qualidade de assistência ao pré -natal e um evento sentinela para desencadear investigação sobre os fatores que levaram à ocorrência da doença e, portanto, melhorar a qualidade do pré-natal.

ANEXO IV

TESTE DO DESENVOLVIMENTO DE DENVER


Motor Grosseiro
Percentil 90 (idade em meses/anos) Linguagem Percentil 90 (idade em meses/anos)
Prono, eleva a cabeça 0,7m Responde ao sino 1,6m
Prono, eleva a cabeça a 45° 2,6m Vocaliza sem chorar 1,8m
Prono, eleva a cabeça a 90° 3,2m Sorri 3,3m
Sentado, sustenta a cabeça 4,2m Grita 3,3m
Prono, eleva o tronco com o apoio dos membros superiores (MMSS) 4,3m Volta-se quando chamado 8,3m
Rola na cama 4,7m "Papa", "Mama", não específicos 10m
Sustenta o peso nos membros inferiores (MMII) 6,3m Imita sons da fala

11,2

Puxado pra sentar, sem queda da cabeça 7,7m "Papa", "Mama", específicos 13,3
Senta sem apoio 7,8m Três palavras, além de "Papa" e "Mama" 20,5
Fica de pé com apoio 10m Aponta para uma parte nomeada do corpo 23m
Puxa para ficar de pé 10m Combina duas palavras diferentes 28m
Senta-se sozinho 11m Nomeia uma figura 30m
Anda com apoio 12,7m Compreende ordens (duas de três) 32m
Fica de pé momentaneamente 13m Usa o plural 38,5m
Mantém-se de pé 13,9m Dá o primeiro e último nome 3,8a
Oscila e equilibra-se 14,3m Compreende frio, cansaço e fome 4,1a
Anda bem sem apoio 14,3m Compreende três de quatro preposições 4,5a
Anda pra trás 21,5m Reconhece três cores 4,9a
Sobe degraus 22m Analogias opostas (duas de três) 5,3a
Chuta bola pra frente 24m Define seis palavras de nove 6,3a
Arremessa bola de cima pra baixo 30m Composição de materiais 6,3a
Pula no lugar 36m    
Pedala triciclo 36m
Equilibra-se sobre um pé (1 segundo) 38,4m
Pulo amplo 3,2a
Equilibra-se sobre um pé (5 segundos) 4,3a
Pula com um pé 4,9a
Marcha calcanhar/ponta do pé 5a
Pega bola que pula 5,5a
Equilibra-se sobre um pé (10 segundos) 5,9a
Anda pra trás, calcanhar/ponta do pé 6,3a

Motor adaptativo fino Percentil 90 (idade em meses/anos) Pessoa Social Percentil 90 (idade em meses/anos)
Movimentos simétricos 1,3m Olha para a face do examinador 1m
Segue com o olhar até a linha média 2,5m Sorri responsivamente 1,9m
Segue além da linha média 3,7m Sorri espontâneamente 5m
Une as mãos 4m Come biscoito com as mãos 8m
Segue por 180° 4,2m Procura brinquedo fora do alcance 9m
Agarra o chocalho 5m Brinca de esconder 9,7m
Olha objeto (bolinha) 5m Resiste a retirada de brinquedos 10m
Tenta pegar objeto 7,5m Inicialmente tímido com estranhos 10m
Transfere o cubo de mão 7,5m Brinca de bater sobre objeto 13m
Sentado, olha um fio 7,5m Indica desejo sem chorar 14,3m
Sentado, pega dois cubos 7,8m Joga bola como examinador 16m
Ajunta bolinhas 10,6m Bebe no copo 16,5m
Preensão usando o polegar 12,3m Imita serviços domésticos 19,5m
Bate dois cubos seguros na mão 14,7m Remove roupas do corpo 21,9m
Preensão em pinça 20m Usa a colher derramando um pouco 23,5m
Torre com dois cubos 24m Ajuda em casa em tarefas simples 23,5
Derrama bolinha do recipiente (espontâneo) 25m Poe o sapato sem laço 36m
Rabisca espontaneamente 26,5m Lava e enxuga as mãos 38,5m
Torre com quatro cubos 36m Brinca com jogos interativos 42m
Derrama bolinha do recipiente, demonstrado 36m Veste-se com supervisão 3,5a
Imita linha vertical com erro 30° 41m Consegue se abotoar 4,2a
Torre com oito cubos 3,3a Separa-se da mãe com facilidade 4,7a
Copia círculo 3,4a Veste-se sem supervisão 5,5a
Imita ponte com cubos 4,4a    
Acerta linha mais longa (três de três) 4,4a
Copia + 5,2a
Desenha figura humana com três partes 5,7a
Imita quadrado, demonstrativo 6a
Copia quadrado 6a
Desenha figura humana com seis partes 6a

Interpretação do resultado:

Referência Bibliográfica : Frakenberg KW, Dodds J, Archer P, Bresnick B. Denver II: technical manual and training manual.Denver Developmental Materials, 1990.

ANEXO V

INTERVENÇÃO PRECOCE AUDITIVA

A intervenção precoce tem o objetivo de identificar precocemente e intervir sobre problemas relacionados ao desenvolvimento infantil, especialmente quanto aos aspectos neuropsicomotor e de comunicação. A identificação de riscos do desenvolvimento será realizada por meio de check lists aplicados:

CHECK LIST - MATERNIDADE:

Sendo identificado ao nascimento algum destes riscos, a criança deverá ser encaminhada para realização de triagem auditiva com um mês de idade, em serviço de atenção à saúde auditiva de média complexidade, de referência para a região (NISA -Núcleo Integrado de Saúde Auditiva). A triagem auditiva é composta dos exames de emissões otoacústicas e imitanciometria. Além disso, deverá ser encaminhada também para avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor com três meses de idade e posterior acompanhamento, em serviço de saúde composto por equipe multidisciplinar de referência para a região (NIR -Núcleo Integrado de Reabilitação). As crianças que passarem na triagem auditiva e aquelas sem riscos identificados, serão acompanhadas pela atenção básica e aplicados os demais check lists nos períodos propostos. As crianças que falharem na triagem auditiva deverão ser encaminhadas para diagnóstico otológico, em serviço de atenção à saúde auditiva de alta complexidade, de referência para a região.

CHECK LIST - PRIMEIRA CONSULTA COM PEDIATRA:

Sendo identificado algum risco na primeira consulta com o pediatra, a criança deverá ser encaminhada para triagem auditiva em NISA/média complexidade de referência para a região. Havendo falha na triagem, deve ser realizado diagnóstico otológico em NISA/alta complexidade. As crianças que passarem na triagem auditiva e as sem risco, serão avaliadas pelo check list para seis meses.

CHECK LIST - SEIS MESES DE IDADE

Sendo identificado risco nesta consulta, segue-se o fluxo descrito anteriormente: triagem auditiva em NISA. Na ausência de riscos, mais um check list será aplicado na consulta de doze meses.

CHECK LIST - DOZE MESES DE IDADE

Sendo identificado risco nesta consulta, também segue o fluxo de triagem auditiva em NISA. O desenvolvimento neuropsicomotor e de comunicação deverá continuar a ser acompanhado a partir dos doze meses, especialmente na época de ingresso da criança na educação infantil.

Referências: Joint Committee on Infant Hearing, 1994/2000 Azevedo, 2005

Deficiência Auditiva - Fluxograma de Intervenção Precoce Auditiva Maternidade

Recém-Nascido de Termo ou Pré-Termo > 34 sem

*Indicadores de risco: Peso Nascimento < 1500g; Apgar < 6 no 5º min; Infecções Congênitas; Má formação crânio-facial; Internação Prolongada.

LEGENDA

SUVIS - Unidade de Vigilância em saúde

NIR - Núcleo Integrado de Reabilitação

NISA - Núcleo Integrado de Saúde Auditiva

Fo - Fonoaudiologista

Ft - Fisioterapeuta

TO - Terapia Ocupacional